Herpetik Retinopatiler Nedir?

Herpetik Retinopatiler Nedir?
23 Eylül 2014 tarihinde eklendi.

Herpes grubu viruslar insanlarda önemli hastalık etkenleri olup retinitlerde etiyolojik ajan olarak sıklıkla karşımıza çıkmaktadırlar.
Başta CMV (Sitomegalovirus) olmak üzere HSV (Herpes simpleks virus) tip 1, tip 2, VZV (Varisella-Zoster virusu) ve EBV (Ebstein Barr virus) retinit, ARN (Akut Retina Nekrozu), ve PORN (İlerleyici Dış Retina Nekrozu) gibi klinik tablolara yol açabilirler. Tanının erken konması ve tedaviye erken başlanması görsel prognoz açısından oldukça önemlidir. Bu bölümde retinanın herpetik viral hastalıkları kısaca gözden geçirilecektir.

Sitomegalovirus (CMV)

Epidemiyoloji

Herpes virus ailesinden çift sarmallı bir DNA virusu olan sitomegalovirus seroprevalansı gelişmiş ülkelerde %60 olup bu oran daha az gelişmiş ülkelerde %90’lara çıkmaktadır (1). CMV retiniti ilk kez organ nakli sonrasında bildirilmiş olup hastalık yenidoğanlarda, lösemi, lenfoma gibi immunkomprimize hastalarda, AIDS (Edinilmiş immun yetmezlik sendromu) olgularında ya da immunsupresif ilaç kullananlarda görülmektedir (2,3). AIDS olgularında en sık fırsatçı oküler infeksiyon olup bu sendromun ilk bulgusu olabilir. CD4+ hücre düzeyinin mm3’te 50 hücreden az olması en önemli risk faktörüdür. AIDS olgularında %40’lara, kalp nakli sonrasında %14’lere varan oranlarda bildirilmiştir ancak AIDS olgularında yeni antiretroviral ilaçlarla (HAART) hastalığın görülme sıklığı azalmıştır (3-5).

Klinik

Yenidoğanda görülen konjenital CMV infeksiyonunda ateş, trombositopeni, anemi, pnömonit, ve hepatosplenomegali gibi diğer sistemik bulgular da ortaya çıkmaktadır.

Retinit

Fundus muayenesinde multifokal retinit alanları görülür. CMV retiniti klasik fulminan retinit tarzında olabileceği gibi periferde görülen granüler form ya da perivasküler tarzda olabilir. Retinitin gerilemesi ile pigmente ve atrofik lezyonlar ortaya çıkar, optik atrofi görülebilir (6).
Edinsel olgularda sarı-beyaz retinal nekroz alanları, hemorajiler, damar etrafında kılıflanma ve değişiklikler, mikroanevrizmalar, kapiller nonperfüzyon, optik disk tutulumu görülebilir. İmmunsupresyon nedeniyle vitreusta hücre görülmeyebilir. Hastalığın ileri evrelerinde nekroz alanlarında delikler ve %38-50’lere varan oranlarda yırtıklı retina dekolmanı ortaya çıkmaktadır (7).

İmmun İyileşme Üveiti

Antiretroviral tedavi sonrası immun fonksiyonun düzelmesi intraoküler inflamasyonun paradoksal olarak kötüleşmesine neden olabilir. Bu immun iyileşme üveiti (Immune recovery uveitis – IRU) irit,vitrit, kistoid makula ödemi, epiretinal membran, papillit, vitreus hemorajisi, proliferatif vitreoretinopati ve katarakt oluşumuna neden olabilir. HAART tedavisine yanıt verenlerde %17 – 60 oranlarında bildirilmiş olup CD4+ lenfosit sayısı artmaya başladıktan en erken 2 hafta sonra bile ortaya çıkabilmektedir (8). IRU şiddeti 6 haftada spontan iyileşen geçici vitritten ısrarcı intermedier ya da panüveite kadar değişkenlik gösterebilmektedir (9-12). HAART tedavisi çağında IRU, CMV retiniti olgularında görme kaybının başlıca sebeplerinden biri haline gelmiştir. IRU için sidofovir tedavisinin erkek cinsiyetin ve geniş CMV retinit alanlarının risk faktörleri olduğu saptanmıştır (11-13).

Ayırıcı Tanı

CMV retiniti toksoplazma retinokoroiditi, sifilitik retinit, akut retina nekrozu (ARN) sendromu, ilerleyici dış retinal nekroz sendromu, herpetik diğer retinopatiler, kriptokokkal retinit, Candida koryoretiniti ağır hipertansif ya da diyabetik retinopati, retinal damar tıkanıklığı, koroid metastazı, büyük hücreli lenfoma ve sarkoid retiniti ile karışabilir. İmmunsuprese hastalarda CMV retinitinin diğer retinal infeksiyonlarla beraber görülebileceği de akılda tutulmalıdır.

Tanı

Konjenital hastalıkta tanı bulgular ve idrar, tükrük ve subretinal sıvıda viral inklüzyon cisimlerinin görülmesi ile konur. Edinsel hastalığın tanısında ise immunsupresyon zemininde fokal retinit bulgularının varlığı önemlidir (6).

Histopatoloji

Hem konjenital hem de edinsel enfeksiyonda primer koagülatif nekrotizan retinit ve sekonder yaygın koroidit başlıca bulgulardır (6).

Tedavi

Retinit için medikal tedavide başlıca gansiklovir, foskarnet, sidofovir, fomivirsen ve valgansiklovir kullanılmaktadır (14).

Gansiklovir

İntravenöz (İlk 2 hafta yüksek doz – günde iki kez 5 mg/kg – ile indüksiyon yapılır, daha sonra 5mg / kg/gün idame dozuna geçilir), oral (idamede kullanılabilir), intravitreal injeksiyon (0.1 mlde 2 mg,haftada bir) ya da intravitreal implant şeklinde uygulanabilir. En belirgin sistemik yan etkisi kemik iliği supresyonudur.

Foskarnet

İntravenöz uygulanır. Başlıca yan etkisi renal toksisite olup intravitreal (0.1mlde 2.4mg) olarak da uygulanabilir.

Sidofovir

İntravenöz uygulanan bu ilaç ile hipopiyonlu üveit görülebilir.

Fomivirsen

Intravitreal 330^ olarak uygulanır. Ön üveit, vitritis, göz içi basıncında artış görülebilir. Valgansiklovir Oral uygulanır. Yirmibir gün süreyle günde 2 kez 450 mg ile indüksiyonu takiben 450 mg/ gün ile idame tedavisine geçilir. En sık yan etkisi nötropenidir. Nekrotik retina deliğe, delik retina dekolmanına yol açtığında PPV+ silikon yağı cerrahisi gerekebilir (7).

Retinitte tedaviye yanıtı belirlemede en önemli klinik kriter lezyonun büyüklüğü olup önceki görüntülerle karşılaştırılmalıdır. İkinci önemli kriter lezyonun aktivite derecesi olup lezyon sınırında beyazlaşma ve hemoraji varlığı aktiviteyi gösterir (15).

Herpetik RetinopatilerHAART yoksa, idame tedavide bile %20-50 oranında nüks görülür. Nüks durumunda ilaç değiştirilebilir ya da iki ilaç birlikte kullanılabilir. HAART alan hastalarda CD4 hücre sayısı yeterli düzeye geldiğinde idame tedavisi kesilebilir ancak bu olguların da CD4 hücre sayımına göre 3 – 6 ayda bir oftalmolojik muayene ile izlemleri önerilmektedir İmmun iyileşme üveitinin de ideal tedavisi henüz bilinmemektedir. CNV retinit tedavisi bitene kadar HAART tedavisinin ertelenmesi ile sıklığının ve şiddetinin azaltılabileceği öne sürülmüştür (16). İmmun iyileşmenin erken döneminde agresif antiviral tedavi ile de IRU riskinin azalabileceği bildirilmiştir (17). IRU da kortikosteroid ya da diğer antiinflamatuar tedavilere yanıt değişken olup pek çok hastada görme, dirençli makula ödemi ya da epiretinal membran nedeniyle artmamaktadır (18,19). Kortikosteroid kullanımı ile CMV retinitini aktive etme riski olsa da retinal neovaskülarizasyon gibi komplikasyonlar önlenebilmektedir (20). Bu nedenle HAART tedavisi sırasında IRU gelişirse kortikosteroid tedavisi başlanmadan önce oküler sıvıların aktif infeksiyon açısından incelenmesi ve eğer CMV saptanırsa kortikosteroidlerle beraber antiviral tedavinin verilmesi önerilmektedir.

Kaynak: Dr. Sibel KADAYIFÇILAR – Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi. Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Alt Kısımdan Doktor'a Sor

Alt kısımdan Doktorumuza Sorularınızı Sorabilirsiniz...

Sayfa başına git